Заявление в ординатуру, договорная основа

Ректору

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Минздрава России

Хурцилава О.Г.

от __________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу зачислить меня в ординатуру на договорной основе на кафедру_____________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________

по специальности ___________________________________________________________

 

«______»_______________20____ г. ___________________

                 ^{(Подпись)}

 

Не возражаю с «_______» _____________20_____ г.

заведующий кафедрой _________________________________________________________

                                                                                  ^{(Подпись, Ф.И.О.)}

«_______»____________20____г.

 

 

Да	Нет

Требуется ли место в общежитии

 

Год окончания ВУЗа ____________

Наименование ВУЗа __________________________________________________________

Специальность по диплому ____________________________________________________

Итоговые государственные экзамены: ______________________Средний балл ________

Участие в работе СНО ________________________________________________________

Стаж работы по специальности (интернатура)____________________________________

Телефон ________________________________E-mail ______________________________

Адрес ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Отметка военно-учетного стола ________________________________________________